Toutefois, le BBN est un modèle non linéaire, ce qui signifie qu`il peut représenter des relations complexes qui peuvent avoir plusieurs solutions. Dans la figure Figure5, nous examinons la probabilité de fraude si un patient change de médecin, mais n`a qu`un seul patient hospitalisé et deux consultations ambulatoires. Dans ce cas, la probabilité postérieure de fraude tombe à environ 39 pour cent, encore significativement plus que la population générale, mais nettement inférieur à l`estimation de 79 pour cent que nous recevons avec seulement le seul élément de preuve. Ce qui précède sont quelques exemples de fraude présenté par le HHS et le ministère de la justice rapport de fraude et d`abus pour 2007. Il est prévu que la fraude et les abus représentent entre 3 et 15 pour cent des dépenses annuelles pour les soins de santé aux États-Unis. Le rapport de l`Association nationale antifraude sur les soins de santé (mars 2008) suggère que le coût varie entre 3 et 10 pour cent; le GAO 2008 et le Bureau du budget du Congrès placent le coût estimatif à 10 pour cent; et le rapport de la chambre de commerce des États-Unis le place à 15 pour cent. 7 – 9 en utilisant ces données comme base, le coût estimatif de la fraude et de l`abus varie de 100 à 170 milliards de dollars annuellement. Les organismes de réglementation, tels que la Federal Trade Commission (FTC), ne résolvent généralement pas les plaintes individuelles des consommateurs, alors pourquoi devriez-vous déposer une plainte auprès d`eux? Ces organismes compilent des plaintes individuelles dans des bases de données utilisées par les services répressifs pour déceler les schémas d`activité criminelle, pour ouvrir des enquêtes et pour poursuivre des poursuites. Certains des types les plus courants de fraude et d`abus sont la fausse représentation des services avec des codes de terminologie procédurale courante (CPT) incorrects; facturation pour les services non rendus; modification des formulaires de réclamation pour des paiements plus élevés; falsification d`informations dans des documents médicaux, tels que la classification internationale des maladies, la neuvième révision, les codes de modification clinique (CIM-9-CM) et les antécédents de traitement; la facturation des services qui n`ont pas été exécutés ou qui ont représenté de fausses déclarations sur les types de services fournis; facturation pour les fournitures non fournies; et fournir des services médicaux inutiles en fonction de l`état du patient.

La mise en œuvre de programmes d`éducation et de formation en matière de fraude et d`abus peut être facilitée par la création de comités de codage d`entreprise ou de personnel pour créer des normes et des protocoles (p. ex. abréviations standard, documentation pour nécessité médicale). Ce Comité se composerait d`un agent de conformité, du personnel de gestion de l`information sur la santé (HIM), des médecins, des infirmières et des administrateurs financiers. Le Comité de codage établira des lignes directrices pour le personnel concernant la documentation appropriée pour le niveau des services fournis, établira des lignes directrices pour la formation à l`échelle de l`entreprise, effectuera des audits pour vérifier l`exactitude et servira de liaison de communication entre les codeurs et l`administration organisationnelle. Le Comité de codage faciliterait l`examen du site des programmes de formation axés sur l`enseignement des principes éthiques (comme un code d`éthique) et des valeurs aux prestataires, au personnel et aux administrateurs des soins de santé. États-Unis service d`inspection postale formulaire de plainte contre la fraude le rapport tente d`obtenir frauduleusement de l`argent ou des objets de valeur par l`entremise du système postal. Afin de traiter adéquatement les questions de fraude et d`abus, la responsabilité, la propriété et les conséquences pour les actions doivent traverser le continuum au niveau du médecin, du fournisseur de soins de santé, de l`organisation et du fédéral. Les prestataires ainsi que les consommateurs doivent s`engager à fournir la documentation appropriée pour traiter les problèmes de maltraitance et prendre une position morale et éthique contre la fraude dans le milieu de la santé. Cela peut signifier tirer parti des lois de dénonciation de la FCA pour identifier les réclamations frauduleuses aux autorités fédérales compétentes. Les prestataires et les organisations de soins de santé doivent investir pour offrir des programmes d`éducation et de formation, créer des comités de codage et de fraude et d`abus et utiliser des logiciels de modélisation et d`exploration de données.